失眠的药物治疗 - 睡不着 - 滨州医学院附属医院呼吸睡眠医学部

失眠的药物治疗(二)

2016-05-13 16:20:10 来源: 作者: 【大中小】浏览:4969次

有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研究。(2)疗程:失眠的药物治疗时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗，超过4周的药物干预需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。(3)变更药物:换药指征包括①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。换药的选择参见序贯治疗方案。(4)终止治疗:当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑停用镇静催眠药物。推荐的停药原则:①避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(Ⅱ级推荐);②停药应逐步减停，有时需要数周至数月，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)、③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。(5)药物治疗无效时的处理:部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性睡眠改善。此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)。(6)推荐的失眠药物治疗策略(⑤-⑧可视为序贯方案):①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病;②药物治疗的同时应当帮勒患者建立健康的睡眠习惯;③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药;④如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐);⑤原发性失眠首选短效BZRAs，如吡唑坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐);⑥如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐);⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用子伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐);⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐);⑨老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)、⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗;⑾对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式(见下文)，同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)。
5.特殊类型失眠患者的药物治疗:(l)老年患者:老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT-I(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs时药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉.、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。(2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁而影响婴儿，推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。(3)围绝经期和绝经期患者:对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。(4)伴有呼吸系统疾病患者:BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征息者中慎用。Non-BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸紊乱〔complex sleep apnea)者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的CDPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究。(5)共病精神障碍患者:精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病，不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境，推荐的组合治疗方法包括:①CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅲ级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。


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